Glauben Sie, dass Präventivmedizin Geld spart? Denk nochmal

Von Sharon Begley

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NEW YORK (Reuters) – Es scheint eine Selbstverständlichkeit zu sein.

Da etwa 75 Prozent der Gesundheitsausgaben in den Vereinigten Staaten für weitgehend vermeidbare chronische Krankheiten wie Typ-2-Diabetes und Herzerkrankungen aufgewendet werden, dürfte eine stärkere Vorsorge die Kosten senken.

Wenn nur.

In einem am Dienstag veröffentlichten Bericht skizzierte der gemeinnützige Trust for America's Health einen Plan, „von der Krankenversorgung zur Gesundheitsversorgung überzugehen“, indem mehr Ressourcen in die Prävention chronischer Krankheiten gesteckt werden, anstatt sie zu behandeln, wie es das derzeitige System tut. Es gebe eine starke humanitäre Rechtfertigung für Prävention, argumentierte Jeffrey Levi, Executive Director von Trust, in einem Interview, da sie menschliches Leid lindere.

Der Bericht liefert aber auch ein wirtschaftliches Argument für die Vorsorge und hebt die Möglichkeit hervor, die Gesundheitsausgaben – die im Jahr 2011 2,7 Billionen US-Dollar erreichten, knapp 18 Prozent des Bruttoinlandsprodukts – um Milliarden US-Dollar zu senken. Und das sorgt bei Gesundheitsökonomen für Kopfschütteln.

„Bei der Vorsorge geht es mehr darum, das Richtige zu tun“, weil sie den Menschen das Leid einer Krankheit erspart, sagte der Ökonom Austin Frakt von der Boston University. „Aber es ist nicht plausibel zu glauben, dass man die Gesundheitsausgaben durch Vorsorge senken kann. Das wird weitgehend missverstanden.“

Eine Studie aus dem Jahr 2010 in der Zeitschrift Health Affairs hat beispielsweise berechnet, dass nur 0,2 Prozent der Gesundheitsausgaben eingespart werden könnten, wenn 90 Prozent der US-Bevölkerung bewährte Präventionsdienste in Anspruch nehmen würden – mehr als heute.

Einige Krankheitspräventionsprogramme führen tatsächlich zu Nettoeinsparungen. Impfungen für Kinder und wahrscheinlich auch einige Impfungen für Erwachsene (z. B. gegen Lungenentzündung und Grippe) sind kostensparend, ergab eine Analyse aus dem Jahr 2009 für die Robert Wood Johnson Foundation. Die Impfstoffe sind billig und große Teile der Bevölkerung sind anfällig für die Krankheiten, die sie verhindern. Die Kosten, sie allen zur Verfügung zu stellen, sind geringer als die Kosten für die Behandlung der Krankheiten, die sie verhindern.

Auch die Beratung von Erwachsenen über die Verwendung von Aspirin für Babys zur Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen führt zu Nettoeinsparungen. Die Beratung ist günstig, das Aspirin sogar noch günstiger und die Kosten einer Herzerkrankung, von der jeder dritte Erwachsene in den USA betroffen ist, sind enorm. Auch das HIV-Screening schwangerer Frauen führt zu Nettoeinsparungen.

Das sind jedoch Ausnahmen.

Ein wichtiger Grund, warum Vorsorge kein Geld spart, sagen Gesundheitsökonomen, ist, dass einige der bekanntesten Formen die Gesundheit eines Menschen nicht wirklich verbessern.

Zu diesen Maßnahmen mit geringem oder keinem Nutzen gehören jährliche körperliche Untersuchungen für gesunde Erwachsene. Eine Analyse von 14 großen Studien aus dem Jahr 2012 ergab, dass sie das Risiko einer schweren Erkrankung oder eines vorzeitigen Todes nicht senken. Aber etwa ein Drittel der Erwachsenen in den USA bekommen sie, sagte Dr. Ateev Mehrota, Hausarzt und Gesundheitsanalyst bei RAND, und zwar zu Kosten von etwa 8 Milliarden US-Dollar pro Jahr.

In ähnlicher Weise bringen einige Krebsvorsorgeuntersuchungen – darunter Eierstockkrebs und Hodenkrebs sowie Prostatakrebs mittels PSA-Tests – praktisch keinen Nutzen für die Gesundheit, weshalb die US Preventive Services Task Force von ihrer routinemäßigen Anwendung abraten muss. Die Task Force stützt ihre Empfehlungen ausschließlich auf den medizinischen Nutzen, nicht auf die Kosten.

Der zweite Grund dafür, dass die Vorsorge so wenig Kosteneinsparungen mit sich bringt, ist die große Zahl von Menschen, die eine bestimmte Vorsorgeleistung in Anspruch nehmen müssen, um eine einzelne teure Krankheit abzuwenden.

„Es erscheint kontraintuitiv: Wenn man alle diese teuren Krankheiten vorbeugt, sollte man Geld sparen“, sagte Peter Neumann, Experte für Gesundheitspolitik und Professor für Medizin an der Tufts University School of Medicine. „Aber Prävention selbst kostet Geld, und einige vorbeugende Maßnahmen können sehr teuer sein, insbesondere wenn man sie vielen Menschen gibt, die davon keinen Nutzen haben.“

Wenn die Vorsorge nur für diejenigen bereitgestellt werden könnte, die an der Krankheit erkranken, wäre dies kostengünstiger. „Aber in der realen Welt kann die Zahl, die untersucht oder behandelt werden muss, um einen Krankheitsfall zu verhindern, enorm sein“, sagte Frakt von BU, der auf theincidentaleconomist.com bloggt.

Heutzutage erhalten viele Menschen, die keinen Vorsorgedienst in Anspruch nehmen, diesen und zahlen dafür nichts. Studien haben diese Zahlen ermittelt, die überraschend hoch sein können.

Laut einer Studiendatenbank von Dr. David Newman, einem Notarzt an der Mount Sinai School of Medicine in New, müssten sich beispielsweise 217 Hochrisikoraucher einem CT-Lungenscan unterziehen, um den Tod durch Lungenkrebs zu vermeiden York City. Einhundert Frauen nach der Menopause, die einen Knochenbruch erlitten haben, müssten Medikamente namens Bisphosphonate einnehmen, um einen Hüftbruch zu vermeiden.

Im Vergleich dazu müssen nur 50 Menschen mit Herzerkrankungen einmal mit Aspirin behandelt werden, um einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu vermeiden, was diesen Kauf zu einem guten Kauf macht.

Die Zahl der Menschen, die behandelt werden müssen, damit sie davon profitieren, ist so hoch, weil nur sehr wenige die Krankheit bekommen, die durch die Prävention abgewendet werden soll. Es sei, als würde man jedes Haus gegen Termiten behandeln, sagte Neumann, Co-Autor des Robert-Wood-Johnson-Berichts: „Die überwiegende Mehrheit wäre nie von Termiten befallen worden, daher sind die Tausenden, die zur Vermeidung des Befalls ausgegeben werden, Geld für nichts.“

Das Versäumnis vieler präventiver Dienste, die Gesundheit zu verbessern, und die große Zahl von Menschen, die präventive Pflege in Anspruch nehmen müssen, um eine Krankheit zu vermeiden, die sie oder er sonst bekommen würde, begrenzen die wirtschaftlichen Einsparungen.

Eine bessere Einschätzung des Werts der Präventivmedizin ist ein echter Gewinn; Das heißt nicht, ob dadurch die Gesundheitsausgaben gesenkt werden, sondern ob dadurch mehr Gesundheit erkauft wird als durch die Behandlung der Krankheit. „Wir fragen nicht, ob die Behandlung von Krebs oder Herzerkrankungen Geld spart“, sagte Dr. Steven Woolf, Professor für Familienmedizin am Virginia Commonwealth University Medical Center in Richmond. „Aber es ist berechtigt zu fragen, wie wir unsere Gesundheitsausgaben noch weiter ausbauen können.“

In dieser Hinsicht sei das Screening auf Bluthochdruck und auf einige Krebsarten (z. B. Darm- und Brustkrebs) eine gute Investition, sagte er, bei weniger als 25.000 US-Dollar pro gesundem Lebensjahr. Im Gegensatz dazu kosten gängige Behandlungen wie die Angioplastie 100.000 US-Dollar oder mehr pro gesundem Lebensjahr.

In diesem düsteren Bild gibt es zwei Hoffnungsschimmer. Damit präventive Medizin dazu beitragen kann, die steigenden Gesundheitsausgaben des Landes einzudämmen, sollte sie an einem anderen Ort als in Arztpraxen bereitgestellt werden.

„Einige der häufigsten chronischen, vermeidbaren Krankheiten könnten am besten außerhalb des klinischen Umfelds behandelt werden“, sagte Levi vom Trust, beispielsweise durch Wellness-Programme bei YMCAs und Gesundheitserziehungs- und Screening-Programme in Gotteshäusern. „Aber dafür muss Medicaid flexibler sein, wem es die Kosten erstattet.“

Es erfordert auch eine umfassendere Definition der Präventivmedizin. Der Trust schlägt Maßnahmen wie die Ausweitung der Buslinien zu Parks vor, damit Menschen ohne Auto an Orte gehen können, an denen sie sich körperlich betätigen und andere „gemeinschaftsbezogene“ Aktivitäten unternehmen können. Diese Strategien sparen mehr Geld bei den Gesundheitsausgaben, als sie kosten.

Beispielsweise koordinieren Ärzte und andere bei einem Programm in Akron, Ohio, das im neuen Bericht vorgestellt wird, die Versorgung von Patienten mit Typ-2-Diabetes. Dadurch konnten die durchschnittlichen Pflegekosten um mehr als 10 Prozent bzw. 3.185 US-Dollar pro Jahr gesenkt werden, vor allem durch die Reduzierung kostspieliger Notaufnahmen.

Und im Boston Children's Hospital hat ein Asthmaprogramm, das kommunale Gesundheitshelfer zu den Patienten nach Hause schickt, um die umweltbedingten Auslöser von Asthma zu reduzieren, für jeden investierten Dollar 1,46 US-Dollar an Gesundheitskosten eingespart. Der Trust berichtet, dass dadurch die Krankenhauseinweisungen im Zusammenhang mit Asthma um 80 Prozent und die Besuche in der Notaufnahme im Zusammenhang mit Asthma um 60 Prozent reduziert wurden.

Der andere vielversprechende Ansatz besteht darin, die Prävention gezielt auf diejenigen auszurichten, die am wahrscheinlichsten eine chronische Erkrankung entwickeln, und nicht auf Menschen mit geringem Risiko. Eine solche „intelligente“ Prävention erhöht die Chancen, teure Krankheiten zu verhindern und Geld zu sparen.

Eine gedankenlose Ausweitung der Präventivmedizin sei dagegen das falsche Rezept, sagen Experten.

„Wenn man anfängt, mehr Menschen präventiv zu versorgen, von denen viele keinen Nutzen daraus ziehen, wird das sehr, sehr teuer“, sagte Neumann von Tufts.

Berichterstattung von Sharon Begley; Bearbeitung durch Jilian Mincer und Douglas Royalty

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